当前位置:首页>论文著作


【乔振纲论泌尿系结石的辨证论治】

字体【    发布时间:2019-03-26    文章来源:乔振纲
 

  肾石症(或称泌尿系结石)是临床上的常见病和多发病。西医的手术疗法见效快,疗效确切,但花费较高,且有创伤,痛苦大,术后复发问题难以解决,使该疗法的实际运用受到—定限制,故选择保守疗法仍不失为上策。数年来,筆者运用中药辨证施治,治愈者颇多(有案可冀者达近百例),从中悟出点滴经验,摸索出—些用药规律,现总结于后。
  l.补肾治本,促使气化
  肾石证既是泌尿系病变,其症除以腰腹疼痛为主外,常兼泌尿异常,或小便时突然中断,或小便频数淋漓,或小便混浊不堪。而小便的异常,中医责之于与肾和膀胱有关。肾气亏虚之人,气化功能减弱,水津不能正常升腾、排泄而潴留,蓄积日久,液中之浊物日渐沉积形成结石。从临床实际看,肾石证患者都有不同程度的肾虚症状,甚至贯穿于病程始终。可见,肾气亏虚和气化无力,乃为形成本病的根本原因。治疗应重视补肾求本,温阳化气,特拟“气化排石汤”:生黄芪、猪苓、云苓各3Og,山萸肉、熟地、丹皮各10g,泽泻、石苇、王不留、车前子、白芍各15g,桂技、滑石各7g,金钱草45g。本方实由黄芪五苓散合金匮肾气丸化裁而成,方中重用黄芪为君,强调益气,取“气能行水”、“气能化津”之 意,臣以桂枝,使其与气药相配,取“温阳化气”之功;其熟地、山萸肉等补益肾气,肾气旺则蒸腾有力,水液代谢复常,可从根本上阻断结石成因;配以它药利湿通淋,促使结石外排,实乃标本兼治之剂。如治刘鬃,男,56岁,1997年5月19日初诊。患者9天前始觉少腹及后腰酸痛,伴恶心和血尿,某医院B超检查提示输尿管末端结石,经服“结石通”一周疼痛缓解,恶心亦除,但B超复查发现结石仍在。刻诊:腰部酸困,乏力,小便频数,量少不畅,大便略干。证因肾虚,气化无力,湿邪停蓄,受热煎熬而成石。治宜益气补肾,促使气化,清热利湿,通淋排石。方用“气化排石饮”加穿山甲、黄柏、大黄各10g,石苇、扁蓄各15g,生地13g.上药取10 剂,仅服4剂结石即排出,如黄豆大小,各种症状遂而消失。
  2.活瘀排石,重用牛膝
  结石一旦形成,在尿路中长期停留,可导致气滞血瘀,故肾石证多有瘀血见症,如腰部及少腹刺痛或钝痛,甚者绞痛难忍,小便带血,舌质紫暗或有瘀点等。若结石与肾或尿道组织形成嵌顿则瘀血更为突出。对于术后复发者不管有无腰腹绞痛及尿血,亦应考虑瘀血的存在。其治疗,应以活血化瘀为主。特拟“活瘀排石汤”:丹参、红花、丹皮、枳壳、大黄、三七、王不留各10g,穿山甲、琥珀各3g、桃仁7g,川牛膝30g,石苇15g,金钱草45g。疼痛明显者加白芍45g,甘草6g;尿血明显者加蒲黄、大小蓟各9g,白茅根30g。本方针对结石长射间刺激输尿管壁等所造成的局部充血、水肿、炎症及粘连,化瘀通络,使尿路通畅,有利于结石下行,其机制在于改善微循环,降低毛细血管通透性,促使炎症消散吸收,更主要的是使输尿管蠕动的频率和幅度增大,随着蠕动的增强而推动、排挤结石向下移动、排出。其中之川牛膝既有补肝肾之功,又有散瘀活血之能,安徽中医学院附属医院药理及动物实验证实其对输尿管蠕动有增強作用,用于此,可谓寓活于补,标本兼治。据实践经验,此药不仅必用,而且要重用(可用至30-50g),用之得当、及时,每获桴鼓之效。如如治王鬃,男,30岁,工人,1997年8月18 日初诊。患者2年前患左肾结石,经某医院手术洽疗,一度痊愈,两天前突然腰及少腹绞痛难忍,伴以血尿,B超检查发现右肾盂内有一结石(约O.8?.5cm大小)当地中医予“清热通淋”法服药40余剂,症状一度缓解,但结石仍在。诊前腰部绞痛难忍,经用杜冷丁疼痛缓解,继转中医诊治。刻诊:腰部酸困疼痛,乏力,小便淋涩不畅,尿色发红,尿常规检查见红细胞 ,大便正常,舌质紫暗,舌苔薄白,脉沉无力。证因肾虚,气化无力,水湿久蓄成石,结石内阻,加之手术创伤,必有瘀血内蓄。治宜益气补肾,促使气化,兼活瘀排石。处方:生黄芪、白芍各30g,山萸肉、生地、丹皮、穿山甲、王不留、蒲黄、大小蓟、三七各lOg,川牛膝、石苇各15g,金钱草、白茅根各45g。上方加减服21剂,尿血渐止,排尿转畅,精神好转,腰腹疼痛由持续性变为阵发性,時呈绞痛,舌仍紫暗,脉沉弦。肾虚得补,虚象渐失,再治应以活瘀治标为主,尤应加大牛膝用量至30 g,以促使排石。方用“活血排石汤”。服完5剂,9月15日上午排尿时突觉尿道刺痛,遂遵医嘱留心观察.在尿中检出黄豆大小结石一粒,尿完后疼痛豁然而失,次日B超超复查,证实结石已排出。
  3.清热利湿,通淋排石
  关于结石形成的病机,《高注金匮要略》云:“ 三焦亢热……且阴阳之液两伤于邪火……而久煎癃闭之膀胱,此煎水成碱,煮水成盐之象而成砂,石淋者是也。”《诸病源候论》亦云:“若饮食不节,喜怒不时,虚实不调,则脏腑不和,致肾虚膀胱热也,……肾虚小便数,膀胱热则水下涩,数而且涩,则淋沥不宣,故谓之淋。” 可见,“湿邪停蓄”和“热邪煎熬”是形成结石的主要病机。尤其是泌尿系结石合并急性尿路感染者,湿热下注的临床表现更为突出。症见起病较急(突然腰痛),伴少腹拘急或疼痛、尿频、尿急、尿痛、小便混浊,有時伴发冷发烧,舌苔黄腻,脉滑数。治宜清热利湿,通淋排石,常以导赤散、石苇散合八正散化裁,组成“通淋排石汤”:生地、木通、滑石、黄柏、海金砂各10g,车前子、川萆藓各30g,大黄、泽泻、石苇、扁蓄各15g,金钱草45g。方中之生地、大黄、黄柏等清热药能促进炎症吸收,消除结石周围炎症粘连,缓解输尿管痉挛,利于结石松动下移;其金钱草、车前子、泽泻、木通等药,经药理研究证实有明显利尿作用,由于尿量增加,可增水行舟,冲移结石下行,又可稀释尿液中的盐类,减少和防止结石的形成,从而发挥“溶”石作用。如治卢XX,女,19岁,学生,1988年3月19日诊。患者7天前突然腰腹拘急疼痛,伴发绕,尿频尿急,尿道灼热,某医院B 超检查发现输尿管结石(约0.8cm?.5cm 大小),尿常规检查见红细胞、白细胞、草酸钙结晶,经肌注青霉素,口服呋喃坦叮等,发烧已退,但它症不减,少腹拘急不舒,小便频数,量少不畅,时有中断情况,舌苔黄腻,脉沉滑数。证因湿热结聚成石,阻滞下焦气机。治宜清热利湿,通淋排石,兼以调气导滞。用“通淋排石汤”加减。服至第5剂时排出结石一枚,如绿豆大小,继之诸症渐失,6月中旬B超复查泌尿系未见异常光团。
  4.行气排石,必用茴香
  尿石症的基本病机是“肾虚而膀胱热”。因肾虚,下焦之清气不能蒸腾升达,浊气不能正常下降,清浊不分,壅塞下焦而形成气滞;湿热蕴结,膀胱气化受阻亦可形成气滞。故尿石症不论何种分型,都有不同程度的“气滞”。气滞既是形成结石的基本因素之一,又是结石形成后的一种病理变化。因结石羁留,排尿不畅,必使下焦气机阻滞,而气机失疏,反过来致使水道壅塞,结石因而沉积增大,如此形成恶性循环,故行气导滞乃为治疗尿石症的基本法则之一,至于伴有少腹坠胀疼痛、小便淋涩不畅之气机郁结型,尤宜使用本法。故特拟“行气排石荡”:柴胡、当归、枳壳、乌药、香附、大白、青皮、滑石各10g,赤白芍、石苇各15g,沉香、小茴香各5g(均后下),金钱草45g。药理研究证实,乌药、沉香、枳壳、青皮等行气药对内脏平滑肌有促进节律增强之作用,同时行气药又可解痉止痛,从而畅通结石下行之道。其中之小茴香,香味浓烈,辛散温通,且善入下焦,“补水脏,治肾气”,尤适用于尿石症而兼气滞之症,用之得当、适时,可促使结石排出,药虽价廉,功效不凡。如治靳鬃,男,47岁,1986年6月27 日初诊。患者半年前曾腰腹绞痛,伴以血尿,B超及X线拍片检查,发现在肾盂内有一结石(约l.lcm?.7cm),经中医药治疗症状消失,但结石仍在。今晨5点,突然腰部剧痛,好不容易支持到8点抱腹来诊。现腰痛如绞,放射少腹及会阴,阵发性加剧,伴恶心、纳呆,小便点滴不畅,大便干结,舌质略紫,苔薄黄,脉沉滞。我院B超查示:①肾盂内重度积水;②输尿管下端结石。证因结石内阻日久,气滞血瘀,胃失和降所致。治宜理气活瘀,和胃降逆,兼以利湿通淋排石。处方:丹参、红花、元胡、三七、穿山甲、陈皮、半夏、藿香、竹茹、大黄、滑石各10g,川牛膝13g,车前子、猪苓各30g,金钱草45g。上方加减续服14 剂,诸症基本消失,唯觉乏力,小便频数,大便稀溏,遂投“气化排石饮”原方,服20余剂,乏力好转,精神转佳,但继之少腹坠胀不适,伴后腰酸痛,小便淋涩不畅。治宜疏肝理气导滞,利湿通淋排石。方用“行气排石汤”。服至第4剂,排出结石一枚,如花生米大小,自此诸症亦随之渐失。
  5.分期施治,急缓有异
  尿石症患病过程中,有病情“发作期”和“相对静止期”两种不同情况。发作期时,自觉症状明显,病人痛苦较大,患者或腰腹疼痛或少腹坠胀,或排尿不畅,或小便带血,治疗应遵“急则治其标”之训,或活血化瘀,或行气导滞,或清热通淋、或清热凉血。症状缓解后,若结石仍在(此时可视为相对静止期),可转而治本,应益气补肾,温阳利水排石。再者,若结石停留于肾或膀胱者,其治当以补肾温阳,促使气化为主,兼以活血化瘀,利水排石;结石停留于输尿管内者,其治当以利水通淋,行气导滞为主,兼以益气补肾,活瘀排石。本病初期,多实证、热证,治宜清热通淋为主,宜甘寒,远苦寒,慎补法;后期多虚实夹杂,或起病即有虚象者,治宜攻补兼施,切忌大利大下,临证要根据病情之轻重,体质之强弱,正邪之盛衰,脏腑之虚实,全面权衡用药。
  尿石症的成因不是单一的,而是复杂的,多方面的,寒、湿、热、气、瘀等多种因素常相兼出现,结合为病。据临床所见,那种单纯湿热,或单纯气滯、血瘀,单纯属实、属虚者并不多见,往往是各型交叉,虚实夹杂,故临证用药,心须在审证求因的前提下,本着“以通为用”的原则,根据具体病情,灵活运用清热通淋、活血化瘀、行气导滞、补肾温阳等多种治法,既有所侧重,又相互融合,区分标本,急缓有异,全面权衡,分期施治,才能确保良好效果。

版权所有:洛阳市第一人民医院 乔振纲名医工作室

乔振纲工作室声明:网站所有学术性文章及肖像未经我站许可严禁转载,违者将追究其法律责任。  豫ICP备10025230号

投稿邮箱:qzggzs@163.com