当前位置:首页>学术传承>乔振纲学术思想


〖乔振纲教授标本辨证学术思想探析系列论文一〗

字体【    发布时间:2019-04-01    文章来源:郭海涛(乔振纲学术继承人)整理
 

题记
  中医临床,务必有一个清晰的思维路径。只有这样,治疗及用药才能最大限度地接近准确无误。笔者从开始学习中医再到独立应诊至今,也有二十年时间了。天天围绕着各种疾病打转转,翻过来、倒过去,六味地黄汤、半夏泻心汤、逍遥散、小柴胡汤、血府逐瘀汤等等,各种经典的方子再行加减化裁,对症处置,处方开得还算顺手,虽然效果参差不齐,却很少留心去思索个中得失。
  理论能够指导实践,实践能够印证理论。这一本一标之间的辨证关系,经常被我们所忽视。既往的理论如果足够自己混生活,混学术的话,再费神去思考一些不着边际的空洞理论,许多人是不乐意的。理论的麻木往往源自于实践的浮躁;理论的苍白往往源自于实践的机械。无砥砺则无有动力,无动力则无有思索。很惭愧步入中年,虚度四十却不敢妄言“四十不惑”。
  2012年夏秋交季,笔者荣幸被全国第五批老中医学术经验指导老师乔振纲先生纳入门下,得蒙先生耳提面授,醍醐灌顶,旁敲侧击。自感乔师是意欲“朽木也要雕出个形”,由是内心之惶恐,恰似如履薄冰,战战兢兢。
  先生师出名门,勤学多思,学术涉猎驳杂,著述颇多,行医所过之处,好评如潮。其临证处方从容泰达,治疗方法不拘一格,用药加减浑然天成。其治学态度严谨踏实,摒弃浮躁,其临床资料记录极其详实,案头所摆放的数十年门诊日志便是明证。跟师期间,先生时常叮嘱笔者要动态地把握住标本观,并言“标本不清,就是思路不清”。诊疗闲暇,先生拿出自己早年写就的关于标本辨证的文章,与笔者热烈讨论。每遇疑难病证,先生言简意赅,直指要害,意境所涉,令笔者听来犹如震雷轰鸣,激灵汗出。实践而不去思考,永远都不会再有发展;实践而去思考,本质就是一种自我检修。唯有反观自照,方能升华。
  孔子说:学而不思则罔,思而不学则殆。中医传承之妙,抑或并不在熟记了师长的几个、几十个方子,能够融会贯通,把师长选药组方的肯綮寻找到,或许才是中医传承的根本要旨。体先生之肺腑,感先生之教诲。笔者就此痛下决心,查阅资料,同时比照跟师学习期间的思想感受,立意论述,酌情发挥,历时数月,草成五篇系列文章,意旨贯穿标本辨证理论的学术渊源以及先生的临床运用体会,奢望此系列文章能够概括先生之思想意境并获其首肯,同时兼及医界高明之挑剔。后学资质愚鲁,才学疏浅,不当之处,势当难免。企盼同仁不吝赐教,以补不足。
阅读导言
  全论共分五篇文章,分别从标本辨证理论的学术渊源、哲学内涵、临床应用、理论发挥等角度入手,纵论这一理论体系的学术实践意义,说明其所具备的独特辨证意义,以及对中医临床思维的重要影响。这五篇文章已经全部在国内中医专业期刊上发表,题目分别是:
①.从标本观浅析标本辨证的函义(辽宁中医药大学学报2014年10期)
②.浅论标本辨证的哲学内涵(辽宁中医药大学学报2014年11期)
③.浅谈《伤寒论》标本辨证(河南中医杂志2014年12期)
④.乔振纲教授从标本辨证谈癌症的治疗(浙江中医药大学学报2015年1期)
⑤. 从标本辨证谈中医治未病思想(中医学报2016年4期)
乔振纲教授认为,标本辨证理论作为一项独立完备的辨证思想体系,在中医整个辨证框架内具有高屋建瓴,提纲挈领的意义,值得中医教学科研部门深入开展研究并加以推广运用。

之一、【从标本观浅析标本辨证的函义】
  标本语出《素问?标本病传论》,是通过辨别病症的主次、本末、轻重、缓解来决定治疗的准则。标本有多种含义,从人体与致病因素来说,人体正气是本,致病邪气是标;从疾病本身来看,病因是本,症状是标;从疾病的新与旧、原发与继发来说,旧病与原发是本,新病与继发是标;从疾病所在来说,在内的为本,在外的为标。从中医哲学角度来看,标本观或是让我们分清主次矛盾、认识问题本质的一种方法。能否进一步把标本观融合到临床辨证当中,使之成为独立的辨证体系,并指导我们进行正确详细的辨证思维,这点很值得我们去思索。
  一、清晰的标本观是正确辨证以及辨病的前提
  在把“标本观”上升到“标本辨证”这一高度之前,我们要先弄清楚什么是辨证,以便进一步了解中医标本观的实质。辨证的定义是指运用中医的诊断方法,对于病人复杂的症状,进行分析综合,判断为某种性质的证(证候)。中医所说的“病”和“证”,概念不同,但两者的关系不可分割。“病”是一个总称,“证”是“病”所表现的主客观症状,是疾病的病因、病位、性质和病人身体强弱等互相联系的一系列特征。一种病可以出现两种或两种以上的不同的“证”。例如热性病由于病因、病位、病人身体强弱等不同,证候表现也不同,可以出现表证、里证、半表半里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证等不同性质的“证”。而同一个“证”又可以在许多互不相同的疾病中出现,如表证可以出现于多种急性传染病的初期。
  证总统疾病,依据所观察到症状的核心,由症到证的过程其实就是我们思维判断的汇总。随着西方医学的传入,由于解剖、生理、病理学的普及,加入辨病这一环节——主要是探究对疾病内在病理的认识,将会使我们的诊断与治疗如虎添翼。症状,是疾病了的机体于脏腑器官系统功能失调后的外在表现,不属于病理学的范畴,但又和病理学有着千丝万缕的联系。
  中医的疾病更多时候只是西医疾病的一个症状而已,比如以黄疸、胸痹、腰痛等命名的中医疾病,在西医学里只能笼统地被看作是某些疾病的个别症状。中医疾病之下深层次的病理表现,西医认识得更为清楚,中医同种疾病下的西医病理表现可能是不一样的。如果只是因为属于同一种疾病,用药就一定相同,这在中医辨证看来是不妥当的。拿黄疸来说,中医在同种疾病之中,对黄疸以阴阳虚实来区分,并以此指导治疗。茵陈蒿汤与茵陈术附汤分别反映了不同的辨证倾向。
  中医由症到证再到用药,西医由症到病再到用药,中医的“证”实际上反映的是整体内容,西医的“病”则反映局部内容。当整体的运动态势左右了局部病理运动的态势之时,我们尽可以辨证用药,当局部的病理运动态势可能对整体的运动态势发生倾覆的时候,辨病用药应该是当机立断、合乎时机的选择。局部病理的发展演变不可能在短时间内让中医的“望闻问切”有半点的收获,在模糊的认识下,继续坚持辨证用药有时会耽误病情的。
  由症到证易辨,但由于治疗用药的慎重,又给单纯的辨症归证敲响了警钟。没有套上西医疾病项圈的对症治疗,效果有时候并不理想,特别是对于一些症状尚不突出的疾病,早期用中医的“四诊”佷难有所收获。纵然“有其内必有其外”,但许多疾病的发展初期并不给中医以明确辨症的机会。没有了症,也便没有了病,这是传统中医的逻辑。症状的出现,却不是一朝一夕的结果,许多时候,疾病的症状显示与疾病的演变程度并没有太多的关联。比如某些早期肿瘤,也许根本没有明显的自觉或他觉症状显现出来,而一旦症状出现之后,仪器一检查,才知道疾病已然在体内存在相当长一段时间了。所以,单凭“望闻问切”对某些疾病进行诊断是不具有意义的。而借助现代检查手段,我们可以及早发现疾病是否存在于机体之内。如果存在有疾病,中医治疗就不应该再只是停留于辨症基础上进行,而是要辨病治疗,随症加减用药已显得有点落伍了。拘泥于症状的诊断方法有时是危害很大的,我们的治疗要敢上疾病的发展势头才行。
  疾病的早期发展往往呈现出依势就势的状态,即人体素往体质是什么样的,则疾病也会呈现出相类似的症状表现(机体往往长期处于一种偏寒或偏热的状态,严格意义上的阴阳均衡体质几乎没有),比如,虚寒体质的人其病症往往会呈现出虚寒样的特征;而阳实体质的人所患疾病也多表现出壮实的一面。但如果始终都是沿着这样的思维来用药,可能就会与疾病进一步的发展产生冲突。因为疾病的初期,人体的整个阴阳偏差尚处于机体自身能够调控的范围内,但到疾病的极期,疾病已经控制了整个人体的阴阳状态,人体便会呈现出适应疾病存在的状态,于是,人体素往的阴盛阳虚体质可能会变成阴虚阳盛体质,阳盛阴虚体质也可能会变成阴盛阳虚体质。所以我们在辨证治疗的早期,万不可受当时人体阴阳态的左右而轻于用药,而应该考虑疾病可能发展到的程度,尽早用药,阻断它发展的脉络。当然在这样的用药过程中,也应照顾到机体阴阳态的适应性。
  二、正确的标本观是中医“理、法、方、药”精准度的基础
  清代高士宗在《素问直解?热论》中言道:“风热湿火燥寒,六气之本也。厥阴、少阴、太阴、少阳、阳明、太阳,六气之标也。”他用标本两个字把致病邪气与所受经络做了区别。在他看来,“风热湿火燥寒”属于致病因素(病本),而“厥阴、少阴、太阴、少阳、阳明、太阳”属于病受经络(标症)。
  《伤寒论》方证结合,把“理法方药”有机结合。有时短短一句话就包括了“理法方药”,譬如“伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”句,其中“伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者”可以归属为“理”;“ 发之”归属于“治法”;“大青龙汤”归属于“方”。药物组成此处不言。方证的密切结合,源自于医者对于标本观念的把握。
  毋庸置疑,医家运用“理、法、方、药”的终极目的,在于治病救人。这里,我们需要深思的是,从“理法方药”走到“治病救人”之间,横亘的都是什么内容。也就是说,把所谓的医学理论运用到临床实践中,其过程是如何演绎的?《内经》有言:“是故百病之起,有生于本者,有生于标者,有生于中气者,有取本而得者,有取标而得者,有取中气而得者,有取标本而得者,有逆取而得者,有从取而得者。逆,正顺也。若顺,逆也。故曰:知标与本,用之不殆。”显然,这句话阐明了严守标本对于疾病治疗的重要性。从某种程度来言,医学理论与临床实践之间的桥梁正是标本!
  《伤寒论》中处方用药不多,可能只是了了的两三味药物,并且见到效果就立即变换药物,改变思路。言及桂枝汤的服用方法,张仲景说道:“若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,根据前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂。”《伤寒论》中的“理法方药”所以能够恰到好处,归根结底在于张仲景始终把握住了两个字:标本。在静止不动的“病本”面前,需要药物的变化应对变化不定的“标症”。所谓“病为本,工为标;标本不得,邪气不服”即如此意!
  三、标本观与其他辨证方法之间的关系
  或曰,运用不同的辨证方法处理问题,可能会出现相同的结果。这种现象存在吗?当然!从理论上来说,由不同的地点都可以到达同一个目标。对于同样一种疾病,你用西医可以治愈,用中医也可以治愈。但是,面对的如果是严重的疾病,我们如果不拿出审慎严肃的态度,便很可能耽误疾病,害人性命。两点之间,直线最短。治疗疾病,不能玩花的,而要单刀直入,直捣病所。同样是医生,治疗感冒,用药三天病消与六天病消是有本质区别的。用药三天病消,是因为截住了疾病的发展势头;用药六天见效,极可能是疾病自愈的结果。正确的思路,必定建立在正确的标本观上!
  标本观作为中医辨证思维的灵魂,闪烁于多种辨证方法之中,我们可以举例来看标本观与其他辨证方法之间的关系。
1.六经辨证中的标本观
  六经辨证属于外感病(多见发热)辨证方法之一。六经就是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,是外感病过程中所出现的六种证候分类名称。又称为“六经病”。六经中彼此有一定的有机联系,故发病可以“合病”“并病”,也可以互相转变。疾病在传变过程中会出现各种矛盾。当疾病游离于两经之间,缠绵徘徊之际,对疾病标本的把握便显得尤其重要。
  举例来看:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤;或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”(《伤寒论》317条)。这句话里的“里寒外热”让我们见识了疾病传变过程中寒热错杂时的情况,用方选择“通脉四逆汤”,使我们明白疾病僵持阶段“固本”的重要性。如果回过头再去看:“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”(《伤寒论》301条)以及“少阴病,得之二三日以上,心中烦、不得卧,黄连阿胶汤主之。”(《伤寒论》303条),我们便会发现,随着“标症”的变化,用药也是不一样的。这些灵动的经典条文从另外一个角度说明,标本观就是理法方药的中轴;再譬如“太阳病,六七日‘表证’仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。”(《伤寒论》124条),太阳“本病”虽在,但伴随着“标症”的变化,用药就改为了:水蛭、虻虫、桃仁、 大黄等四味与仍旧存在的‘表证’毫无关系的药物,而这也充分显现出“急则治其标”的标本观!
2.脏腑辨证中的标本观
  从某种程度来言,不牵涉脏腑的辨证方法都属于辨证治疗的外延,只有落实到脏腑的辨证方法才是辨证治疗的重心所在。相对于其他辨证方法,脏腑辨证也更容易被患者所理解接受。
  如果仅仅是某一脏腑发病,尚没有牵连其他脏腑,临床治疗便不需要用六经辨证或者三焦辨证、卫气营血辨证去考虑问题了。单单从标本观入手,考虑发病之因,再祛除致病因素,便可以治愈。譬如单纯发作的急性胃炎,中医可能定义为伤食引起的呕吐或者受寒引起的腹痛,治疗上就从伤食或者受寒入手,很快就会见到效果。
  “见肝之病,当先实脾”,是仲景立足于未病先防,考虑到疾病发展可能对机体标本状况产生影响所作的应对策略。临床上肝病日久,极可能气滞血瘀,并最终致水停臌胀。“肝病”与“实脾”之间存在何种逻辑关系呢?从某种程度来言,当下的“肝病”对于机体长远的健康之本来言,仍旧是谓病标;而尚未出现的“脾虚水停”等后起病标对于机体长远的健康之本尤为重要。把当下的“肝病”与尚未波及的“脾虚”做比较的话,“肝病”为病标,“脾虚”为病本。可见,正是在标本思维的影响下,仲景才有此经典之语。
  脏腑辨证是根据脏腑的生理功能和病理特点,辨别脏腑病位,判断脏腑的阴阳、虚实、寒热等变化,为治疗提供依据。脏腑辨证中的标本观主要集中在对于脏腑的阴阳、虚实、寒热方面的分析上。甚而可以把这种标本观扩大到利用现代医学知识对疾病的认知上,即结合辩症与辨病两方面去考虑疾病,利用标本观来拟定治疗方案。譬如对于业已扩散了的癌症病人的治疗,眼看癌症已经累及周身多个脏器,当治病(肿瘤本身为本)不如治症(症状为标)对于生命的延续的延续更为有益的话,我们就要舍本求标。思维不能跳舞,用药不能玩花。抓住主要矛盾审慎用药,才是最为要紧的。
3.八纲辨证中的标本观
  八纲辨证,具体而言,是对疾病“阴、阳、表、里、寒、热、虚、实”等属性的综合分析判断。各种疾病出现的症状虽错综复杂,但都可用八纲辨证进行分析、归纳,以探求疾病的属性、病变的部位、病势的轻重、个体反应的强弱,从而作出判断,为临床诊断和施治提供依据。
  但凡机体遭受外邪侵袭,正气必定受损。病气发展有沿“六经”传变者,也有脏腑直中者。在六经者,多兼有表证,在脏腑者,多属于里证。这样分析之下,可以看出,八纲辨证是把六经辨证与脏腑辨证贯穿起来的一种辨证方法。阴阳两纲是八纲中的总纲,具有统领其他六纲的意义。表热实属阳,里虚寒属阴。这四对矛盾,是相对的,又是互相密切联系的。疾病的八纲运动变化,看似复杂凌乱,如果用标本观去分析的话,往往一目了然。
  同时,中药本身功用“性味归经”方面的偏差,也迫使我们在组方时必须考虑周全。譬如,更年期综合征的治疗,中医往往辨证为肾阴阳两虚,多采取阴阳双补的方法进行治疗,药选:仙茅、淫羊藿、旱莲草、女贞子、浮小麦、山萸肉、黄柏、知母、夜交藤、合欢皮等。但临床上所遇到的实际情况可能更为复杂:有阳虚更甚的;有阴虚更甚的;也有阴阳双虚合并肝气郁结的;也有上热下寒,口苦咽干,下半身怕冷畏寒的;更有乳腺癌又遭遇更年期综合征的,等等。当此之时,单纯八纲辨证已显得茫无头绪,当务之急,不如围绕标本观,抓住本证,清除标症,即可取效。
  四、标本观实质就是标本辨证
  实际上,即便在《伤寒论》中,“六经辨证”也并非唯一的辨证方法。应该说,从《伤寒论》的内容中还可以看到“八纲辨证”、“脏腑辨证”的影子。当然,六经辨证的依据是六经理论(适用范围是外感热病,特点是能够看到疾病的发展变化趋势);八纲辨证的依据是阴阳理论(适用范围是多数疾病,特点是能从正反两面充分揭示疾病的本性);脏腑辨证的依据是五行理论(适用范围是内伤杂病,特点是能在其他方法基础上进一步分析疾病的具体变化)。纵观“六经辨证”、“八纲辨证”、“脏腑辨证”之间的关系,可以看出,他们各有独立的适用范围,又有比较紧密的关联性。而这种关联性往往又来自于辨证类型自身包容度的不足。
  疾病是动态发展着的,在一个明智医生的眼里,标本也不是固定不变的。少阳证,口苦、咽干、目眩、往来寒热,胸胁苦满,神情默默为主要病症,以正邪纷争于半表半里为主要病理变化。如果病症表现不偏不倚的话,我们直接把小柴胡汤搬过来用就可以了。但临床上总有差异存在,用药可能还要偏热或偏寒一点才能起到最大效果。因为少阳证存在的时间可能只是一天两天时间,过去这个时间段,病邪深入,变成了太阴病也是有可能的。也可能“七日来复”之后,表证尽消,变成了脏腑病,此时用六经辨证已然乏力,需要用脏腑辨证来思考问题才能更为严谨。《内经》中言道“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行。”此话言简意赅,申明了掌握“标本”的重要性。所有的辨证翻来覆去,其目的在于弄清楚两个字:标本。
  综合分析临床中经常使用的辨证方法,无论站立于何种角度,都必须承认在临床治疗之前,必须树立清晰的标本观。基于此,完全有理由、也有条件把标本观上升到标本辨证,使标本辨证成为一种思维方法,并用以指导认识疾病的病机、病性以及如何搭配药物。灵活而准确的标本辨证可以使医生更加有效地运用其他辨证方法。

版权所有:洛阳市第一人民医院 乔振纲名医工作室

乔振纲工作室声明:网站所有学术性文章及肖像未经我站许可严禁转载,违者将追究其法律责任。  豫ICP备10025230号

投稿邮箱:qzggzs@163.com