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【乔振纲老中医治疗肝内胆管结石的经验】

字体【    发布时间:2019-03-28    文章来源:郭海涛(乔振纲学术继承人)整理
 

  肝内胆管结石,由于结石所在的部位特殊,手术治疗的难度极大,故保守疗法不失为明智选择。但,截至目前有关中医药治疗该病的成功经验的文献资料甚少,个案报道亦不多见。乔振纲老中医通过临床实践的长期观察,用心研究,反复揣摩,发现中医药治疗该病确有较好疗效,治愈者颇多,现将其宝贵经验初步总结于后。
  一.细究病机,肝胆气滞为本,湿热瘀租为标
  该病之结石,既然形成、存在于肝内胆管,那么,其病因、病理机制,必然与肝、胆密切相关。中医认为:“肝主疏泄”,其疏泄功能有两方面的含义,一指疏泄气机,调畅情志,二指分泌、排泄胆汁。胆管乃排泄胆汁的管道,肝内的胆管细小而狭长;胆囊是蓄藏胆汁,而又具规律收缩功能的皮囊。若长期精神紧张,或心情压抑,或情志不遂,使肝失疏泄,肝气郁滞; 或恣食肥甘,饱餐无度,食不定时,均可影响胆汁的正常分泌和排泄,进而造成胆汁郁积。加之恣食肥甘,酿生湿热,胆汁与湿热胶着,受热邪煎灼,凝固而成“石”。胆汁郁积、停蓄于肝内胆管者,可形成肝内胆管结石。结石一旦形成,内阻于胆管,影响气血的流通,时长日久,导致胆管局部瘀血,反过来更加影响肝的疏泄,胆汁进一步郁积、停蓄,结石因此而日渐增大,如此形成恶性循环。由上分析不难看出,肝失疏泄,气机郁滞是形成肝内胆管结石的根本原因,而痰热热内蕴,瘀血内阻,是形成结石的必要因素。
  验案例举1. 谭鬃,男,20岁,川籍民工,2000年9月3日初诊。发现肝内结石3月,初无明显症状,近月来右胁阵发性胀疼,特求中医诊治。 现右胁隐隐胀痛,口苦且干,饮食尚可,大便秘结。B超检查提示右叶肝管结石,大小约11?mm;舌质暗红,苔薄黄略腻,脉弦滑略数。证属胆经湿热,气滞血瘀,结石内阻,肝失疏泄。治宜疏肝理气,利胆化湿,通降腑气,溶石排石。处方:丹参10克,柴胡9克,黄芩9克,半夏9克,茵陈9克,枳实9克,大黄13克(后下),广木香9克,郁金9克,川芎9克,赤芍15克,穿山甲7克(研粉冲服),三七粉5克,内金13克,莪术9克,石苇30克,金钱草30克。每日一剂水煎服。
  2000年11月23日诊:上方为宗,间断服用30余剂,右胁疼痛稍减,口苦渐失,大便秘结好转。现足底时疼。再治仍以疏肝理气,利胆化湿,容石排石为主,兼以通经活络。处方:丹参12克,柴胡9克,黄芩9克,茵陈9克,赤芍15克,三七粉6克(冲服),郁金9克,川芎9克,石苇30克,穿山甲7(打粉冲服),内金13克,川牛膝15克,川木瓜13克,灵仙15克,枳实7克,金钱草30克。每日一剂水煎服。
  2000年12月9日诊:上方为宗加减续服20余剂,足底疼痛效失,右胁仍时疼,B超复查提示右肝管结石较前略有减小(今显示8?mm)。再治仍以疏肝利胆,化湿活瘀,容石排石为主:丹参13克,柴胡9克,枳实7克,郁金10克,三七粉7克(冲服),赤芍15克,莪术9克,石苇30克,广木香9克,内金13克,槟榔9克,砂仁9克(后下),青陈皮各9克,金钱草30克。每日一剂水煎服。
  2001年5月8日诊:上方为宗加减续服160余剂,右胁疼痛完全消失,B超复查证实,右肝管结石已消失。遂予疏肝养肝,健脾和胃之剂,以善后收尾:太子参13克,柴胡9克,当归9克,白术12克,白芍15克,广木香、砂仁各9克(均后下),焦三仙各13克,石斛15克,郁金9克,佛手9克,杞果9克,炙甘草9克。七剂,每日一剂水煎服
  二.治守病机,立足疏肝利胆,理气化湿活瘀
  肝内胆管结石的中医病机可归结于:肝胆气滞为本,湿热瘀阻为标。其治应谨守病机,立足疏肝利胆,针对其本;理气化湿活瘀,以治其标。方用自拟“疏肝利胆溶石汤”:柴胡9克,黄芩10克,郁金10克,丹参13克,川芎9克,赤芍25克,白术10克,砂仁9克,枳实7克,茵陈15克,石苇25克,广木香9克,青陈皮各13克,浙贝母13克,鸡内金15克,三七粉5克(冲服),大白9克,金钱草30克。方中:柴胡、郁金、 青陈皮、广木香疏肝利胆;茵陈、黄芩、金钱草清热化湿;丹参、三七粉、赤芍、川芎活血化瘀;石苇、鸡内金、溶石化石;枳实、大白通降腑气;白术、砂仁健脾和胃;浙贝母,化痰散结,共凑疏肝利胆,清热化湿,活血化瘀,溶石排石之效。临证加减:若胁痛明显者,加元胡、浦黄、灵脂等;若纳呆、腹胀明显者,加砂仁、焦三仙、炒卜子、佛手等;若黄疸明显者,重用茵陈,加猪苓、泽泻、车前子;大便秘结者,加大黄、川朴,干结严重者,加番泻叶或适量芒硝。
  验案例举2.买χχ,女,71岁,焦作市孟州县农民,2010年6月18日初诊。患者一年前曾患胆总管结石,已手术摘除。近半月彩超复查时,发现肝右叶内胆管结石,大小约3mm?mm.自觉右胁部位不时隐隐胀痛,每生气时明显,伴口苦、纳呆。舌质暗红,有瘀血点,舌苔薄黄;脉沉弦略数。证属肝气郁滞,湿热瘀阻,日久成石,影响脾胃气机升降。治宜疏肝利胆,清热祛湿,理气活瘀,溶石化石,兼以调理脾胃。处方:丹参13克,柴胡9克,黄芩10克,姜半夏9克,茵陈13克,白术10克,枳实7克,郁金9克,丹皮9克,广木香9克,三七粉5(冲服),石苇15克,莪术9克,内金15克,砂仁9克(后下),焦三仙各13克,青陈皮各13克,金钱草30克。每日一剂水煎服。
  2010年11月3日诊:上方为宗,时或调入大黄、大白、穿山甲、川佛手、石斛等,加减出入,续服百余剂,右胁疼痛明显减轻,饮食大增。B超复查提示,肝右叶可见3mm?mm的强回声光团。说明结石有所减小,仍需击鼓再进。药宗首方略作调整:太子参13克,丹参10克,柴胡9克,黄芩9克,姜半夏9克,白术10克,云苓30克,砂仁9克,郁金10克,内金15克,石苇15克,茵陈13克,广木香9克,浙贝母13克,枳实5克,金钱草30克。每日一剂水煎服。
  2011年3月19日诊:上方加减出入,续服四月余,诸证皆失,彩色B超复查,提示肝右叶未见异常光团,证实结石完全消失,遂以归脾汤化裁,予之7剂收尾。
  三、从长计议,结石虽难排出,终久可溶可化
  乔师运用“疏肝利胆溶石汤”治疗肝内胆管结石,验之临床,疗效确凿。先后接治11例,其中4例被彻底治愈,这4例中,最短疗程6月余,最长疗程10月余;未愈的7例中,最短疗程21天,最长疗程3月余。两组数字的对比充分说明,要想使本病获得彻底治愈,必须坚持足够疗程。从哲学上讲,这符合事物发展的“量变→质变”规律,从医学实际去琢磨和推测,此结石横“躺”在细小、狭长的管腔之中,靠胆汁的涓涓溪流,根本冲不走它;而肝内胆管又不具有胆囊那样的收缩功能,不可能将结石排挤出去,惟一的出路,只能是“溶”和“化”,欲达此目的,那就需要滴水穿石的功夫,需要潜移默化的时日!一言以蔽之曰:需要足够的疗程!换言之,在辨证准确,用药无误的前提下,只要坚持治疗,达到足够疗程,结石定可溶化!对此,不仅要医者心里清楚,而且要向患者讲明,以取得患者的理解和配合。在向患者讲疗程的时候,与其说短些,不如说长些,留有余地,较为主动。那种不切实际的吹嘘和卖当式的许愿 (如包你三天 ,百分之百治愈),有害而无益,应坚决避免。
  以上“疗程说”,既是获取疗效的保证,也是治疗本病取得成功的宝贵经验。
  验案例举3.周鬃,女,40岁,洛阳市孟津县农民,2005年8月17日诊。患者两年来常肝区隐痛,B超检查多次均示:肝内胆管结石,屡经中西医诊治,未获显效,近因生气疼痛加重,特由他人介绍,专程求余诊治。刻诊:肝区持续性隐痛,伴腹胀、纳呆,口苦,便干。舌质暗红,舌苔黄厚略腻。脉沉滞涩。今B超检查提示:肝内胆管可见一0.4?.9cm强回声光团。证属肝郁气滞,湿热内蕴,结石内阻,脾胃不和。治宜疏肝利胆,清热祛湿,调和脾胃,溶石化石。处方:丹参13克,柴胡9克,黄芩10克,姜半夏9克,藿香9克,砂仁9克,杏仁9克,白蔻仁9克,郁金10克,茵陈15克,苍术9克,川朴9克,三七粉5克(冲服),石苇15克,大白9克大黄9克,金钱草30克。每日一剂水煎服。
  2005年12月2日诊:上方加减出入,续服百余剂,肝区疼痛明显减轻,饮食大增,腹胀、口苦消失,舌质暗红,舌苔薄黄,大便转调。B超复查提示:肝内可见0.3?.5cm大小的强回声光团。说明湿热得清,肝气得疏,胃气得和,再治仍以疏肝活瘀,溶石化石为主:太子参13克,丹参10克,柴胡9克,赤芍25克,郁金9克,丹皮9克,三七粉5克(冲服),内金15克,石苇15克,莪术9克,大白9克,广木香9克,山楂9克,金钱草30克。每日一剂水煎服水煎服。
  2006年3月9日诊:上方出入,续服百余剂,诸证皆失,自觉神清气爽,惟大便稍溏。B超复查提示:肝内未见异常光团。证实结石已消失,病告痊愈。遂予香砂六君子汤7剂,调理善后。
  四、疗程冗长,用药轻剂缓图,时时顾护脾胃
  由于本病疗程过长,用药上应时时注意顾护脾胃,始终注意养护正气。需要清热时,药量不宜过大,用时不宜过久,慎用大苦大寒,以免损伤中阳;需通腑导下时,泻下药不宜过猛过峻,中病即止,尽量避免或减少毒、付作用;清利药用时过久,要及时加入益气、健脾、和胃之品。全程用药要始终恪守和贯彻“轻剂缓图”“扶正固本”的理念。只有养护了脾胃和正气,,才能使患者有一个强健的体质,使患者始终保持饱满的的情绪和最终取胜的信心。作为一个合格的、成熟的、老练的中医,必须明白和遵循以上道理。
  验案例举4.代鬃,男,47岁,偃师市缑氏乡农民,2003年7月12日初诊。患者三年来常右胸胁疼痛,当地医院一直按胆囊炎,经长时间中西药治疗,未获显效,10天前洛阳市医专附院B超检查发现肝内有一条状强回声光团(1.2mm?mm),诊为肝内胆管结石,建议手术,患者惧之,特转诊于余,要求中药保守治疗。刻诊:右胸胁阵发性疼痛,每生气或餐食肥腻之品后易发作加重,甚时刺疼难忍,向右肩背放射,伴胁肋撑胀,纳呆,厌油,大便干结。查见面色黧黑,巩膜轻度黄染;舌质紫暗,舌苔黄厚,脉弦滑数。证属肝气郁滞,湿热瘀阻,日久成石,影响中焦(脾胃)气机降。治以疏肝理气,清热利湿,活瘀溶石为主,兼以调和脾胃,通降腑气。处方:丹参13克,柴胡9克,黄芩10克,栀子9克,茵陈15克,川芎9克,赤芍25克,郁金9克,三七粉5克(冲服),莪术9克,石苇15克,砂仁9克,焦三仙各13克,虎杖9克,大黄15克(后下),元胡15克,青陈皮各9克,金钱草30克。每日一剂水煎服。
  2003年11月28日诊:上方化裁加减出入连服四月余,右胸胁疼痛明显减轻,巩膜黄染早已消褪,食量增加,面色黑气渐退,大便转调,B超复查,肝内光团大小变为9mm?mm.现时觉乏力,舌质紫暗,舌苔稍黄略腻,脉沉弦。再治仍以疏肝理气,清热利湿,活瘀溶石为主,兼以调和脾胃。处方:太子参13克,丹参15克,柴胡9克,黄芩9克,半夏9克,苍术10克,郁金9克,砂仁、广木香各9克(均后下),赤芍25克,三七粉7克(冲服),石苇15克,浙贝母13克,莪术9克,青陈皮各10克,大白9克,金钱草30克。每日一剂水煎服。
  2004年2月4日诊:宗上方出入,连服三月余,右胁疼痛基本消失,黧黑面色转黄而有光泽,,精神明显好转,B超复查,肝内强回声光团大小变为5mm?mm.舌质暗红,苔薄黄,脉沉弦。现时觉腹胀,口干,便秘。至此,胜利再望,仍需击鼓再进。再治仍以疏肝理气,清热利湿,活瘀溶石为主,兼益气养阴扶正,调和脾胃通腑。处方:生黄芪15克,太子参13克,丹参10克,柴胡9克,黄芩9克,白术10克,内金15克,郁金10克,佛手9克,石斛15克,石苇15克,广木香9克,浙贝母13克,莪术9克,焦三仙各13克,枳实5克,大白9克,川朴9克,金钱草30克。每日一剂水煎服。
  2014年5月23日诊:上方加减出入续服三月余,诸证皆失,精神转佳,面色红润,能吃能睡,与首诊相比,简直判若两人!彩色B超复查提示:肝内未见强回声光团。证实结石已消失。遂予逍遥丸、香砂养胃丸各两盒调理善后。
追访至2014年未见复发。

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