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【乔振纲老中医五步辨证治疗溃疡性结肠炎】

字体【    发布时间:2019-03-28    文章来源:郭海涛(乔振纲学术继承人)整理
 

  乔振纲教授是全国第五批老中医学术经验指导老师,擅长治疗内科各种疑难杂症。笔者曾有幸侍诊乔师,观察其对溃疡性结肠炎的治疗经验,受益颇多。其从标本辨证的观念入手,细致分析此病的发病因素,病理机制,症状表现,而后归纳出此病的治疗思路,分别是:1明晰病因,2分辨湿热,3理清虚实,4调理阴阳,5兼以活血。此五步按疾病的发展态势贯穿治疗全程。现将其临床治疗溃疡性结肠炎的经验介绍如下:
  1.明晰病因,辨病归证
  西医认为,溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏膜于黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。多呈反复发作的慢性病程。本病病位在肠,初期多因情志不畅、肝气郁结、犯及脾胃;或因饮食不节,过食肥甘;或因湿热之体复饮食生冷以致脾胃损伤,导致脾失健运,清浊不分;或因感受暑湿热毒之邪,从而湿热毒邪内蕴,下迫肠道,气血凝滞,壅而化脓;出血日久,亦必耗血伤阴。久病入络,可致瘀血内阻;病久脾肾阳虚,清阳不升而中气下陷,温运无力而肾关不固。溃疡性结肠炎属于中医的“痢疾”、“泄泻”、“便血”、“肠癖”等范畴。乔师认为,中医治疗此病,入手之初务必明晰病因,辨病归证,用中医思维去认知此病,然后才好辨证症治疗。
  2. 分辨湿热,调和脾胃
  乔师认为本病初起,多感受外邪致泻,以暑、湿、寒、热较为常见,其中以湿邪最为多见,因脾恶湿而喜燥。或外感湿邪;或饮食过量、停滞不化;或恣食肥甘,湿热内蕴;或误食生冷不洁之物等,最易困阻脾土,脾失健运,水谷混杂而下,以致发生泄泻。故有“湿多成五泄”和“无湿不成泻”之说。其他寒邪和暑热之邪,亦可侵袭肺卫,从表入里,使脾胃升降失司,亦可直接损伤脾胃,导致运化失常,清浊不分,引起泄泻,但仍多与湿邪相兼而致病。清?沈金鳌《杂病源流犀炷?泻泄源流》说:“湿盛而殆泄,乃独由于湿耳,不知风、寒、热、虚虽皆能为病;苟脾强无湿,四者均不得而干之,何自成泄?是泄虽有风、寒、热,虚之不同,要未有不原子湿者也。”乔师认为,此病用药之初,当判断湿邪寒热之别,使得方药的组成寒热得宜,切忌温燥、寒凉过甚,中伤脾胃之气,耽误治疗,迁延病程。湿热之辨,当厘清湿之寒热轻重,是否间杂食滞。此步分三型辨证施治:
  2.1热毒蕴结:治法:清热除湿
  方药:葛根芩连汤加减。本方重在清化肠中湿热,升清止泻,方中葛根解肌清热,煨用则能升清止泻;黄芩、黄连清热燥湿;甘草甘缓和中。如发热较著者,可加柴胡、金银花、连翘;如为暑热作崇,可用六一散解暑清热,利湿止泻;如湿邪偏重,胸脘痞闷,渴不欲饮,苔腻时,宜酌加藿香、佩兰、苍术、厚朴、薏仁;若热邪偏重,发热,口渴喜冷饮,苔黄厚,可选加金银花、白头翁、秦皮、黄柏等;伴恶心呕吐者,可加竹茹、陈皮、半夏;大便下血者可用当归、赤芍、白头翁等以养血祛湿,清热解毒,或可用地榆、槐花以凉血止血,炒荆芥以清血中之风,或可用白及粉以泄血分之热并助生肌止血之力。
  2.2寒湿凝滞:治法:温化寒湿,调气和血
  方药:胃苓汤加减。胃苓汤可温化肠胃中之寒湿之邪。方中白术、苍术祛湿健脾;陈皮、厚朴调气散寒,又温通助化寒湿、桂枝温散寒邪、茯苓健脾利湿。若寒邪偏盛、泄下清稀如水样,腹痛肠鸣者,将桂枝改为肉桂9g,加乌药10g,良姜10g以温化寒湿;若小便不利者加猪苓10g;兼暑湿加草果10g、藿香10g、砂仁6g以解暑化湿。
  2.3食滞胃肠:治法:消食导滞,调和脾胃。
  方法:保和丸加减,保和丸重在消食化滞健脾和胃。方中山楂、神曲、莱菔子、麦芽消食导滞;半夏、陈皮和胃化湿降气;茯苓健脾渗湿。肉滞重用山楂,面积重用麦芽、莱菔子,谷停可加炒谷芽,如腹胀痛甚,大便泻下不畅者,可加大黄、枳实各6g,槟榔10g以通腑导滞;如积滞化热甚加黄连6g清热厚肠;如恶心呕吐,加蔻仁10g和胃止呕;如食欲不振,加藿香10g、佩兰10g芳香醒胃;如舌苔垢腻,加苍术10g,苡仁15g芳香和渗湿同用,增强去湿之功。
  3.理清虚实,寒热适宜
  溃疡性结肠炎迁延不愈,病症呈现虚象,此时辨证,当分清证属虚寒还是虚热,以便用药得宜。同时由于饮食不化之故,往往会间杂食积之象,故而用药尚需健脾益气,化湿和中。乔师认为,脾胃虚弱长期饮食失调,或劳倦内伤,或久病缠绵,均可导致脾胃虚弱,因脾主运化,胃主受纳,脾因虚弱则不能受纳水谷和运化精微,以致水反成湿,谷反成滞,湿滞内停,清浊不分,混杂而下,遂成泄泻。虚实寒热之辨,又分两型:
  3.1脾胃虚寒:治法:温中健脾,散寒祛湿。
  方药:理中汤加味。方中党参、白术甘温健脾益气;干姜温中散寒,振奋脾阳;甘草调和诸药。如腹中冷痛,肢凉畏寒较甚者,上方加炮附子9g,如伴呕吐吞酸,寒热夹杂者,加黄连6g,以兼清热;如小腹拘急冷痛者,上方加小茴香、乌药各6g,以温暖下元,理气止痛。
  3.2寒热错杂:治法:扶正祛邪,调理寒热。
  方药:连理汤加减,方中以党参、白术、干姜、炙甘草健脾温中;黄连清肠中湿热。综观全方,寒热并用,补泻同施,使寒散热消湿除,正复邪去,诸症自愈。如兼食滞者,加麦芽10g、山楂10g、神曲10g。泻利休止时可用香砂六君子汤合香连丸健脾益气,兼清余热以巩固疗效。
4.调理阴阳,脾肾同治
  乔师认为,脾之阳气与肾中真阳密切相关,命门之火能助脾胃腐熟水谷,帮助肠胃的消化吸收。肾阳虚衰,命火不足,则不能温煦脾土,运化无能,则引起泄泻。此外,“肾为胃关”,若肾阳不足,关闭不密,则大便下泄。如《景岳全书?泄泻》篇指出:“肾为胃之关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏所主,今肾中阴气不足,则命门火衰。阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。”除以上因素外,饮水过多,胃肠不能吸收,水留大肠,亦可引起泄泻。
  4.1脾肾阳虚:治法:健脾温肾止泻。
  方药:四神丸合附子理中汤加减。或真人养脏肠,四神丸温肾散寒;附子理中汤温肾健脾,方中附子、补骨脂温补肾阳,理中汤合吴茱萸、肉豆蔻温脾暖中,五味子涩肠,合用可温肾暖脾止泻。真人养脏汤温补脾肾,收涩固肠。方中以党参、白术、炙甘草温脾益气;肉桂,肉豆蔻温肾暖脾散寒止泻;广木香以调气;白芍则缓急止痛;当归和血;诃子、罂粟壳收涩固脱。全方温暖脾肾,收涩固脱,调和气血并用,用于泻利日久,肠中积滞已去,呈现虚泻滑脱者,甚宜。如下腹隐痛加吴萸10g、香附10g;如腹痛加狗脊10g、菟丝子10g;如久泻不止,兼见脱肛者,上方加生黄芪15g、升麻10g,以升阳益气固脱;若久泻不愈,由阳及阴,脾肾阴虚者,又当填阴之剂,加天门冬15g、黄精15g、麦冬10g。
  5.疏理气机,兼以活血
  乔师认为,情志失调,脾气素虚,或原有食滞,或本有湿阻,但未至发病,复因情志失调,忧郁恼怒,精神紧张,以致肝气失于疏泄,横逆乘脾犯胃,脾胃受制,运化失常,而成泄泻。若患者情绪仍抑郁不解,其后即便没有食滞、湿阻等因素,每遇大怒或精神紧张,即发生泄泻。故而疏理气机对于治疗此病大有裨益。此外,寒热湿滞蕴结曲肠,病久入络,瘀阻络伤,均可导致泄泻便下粘液、脓血。所以,此病兼以活血,对疾病的恢复也很重要。此步共分两型:
  5.1肝郁脾虚:治法:抑肝扶脾、理气化湿。
  方药:逍遥散合痛泻要方加减。两方合用共凑疏肝健脾之功。方中柴胡、白芍、青皮疏肝理气,缓急止痛;白术、茯苓、陈皮、山药理气健脾祛湿;防风、薄荷舒肝养肝,醒脾燥湿;甘草缓急而调和诸药。若两胁胀痛,脉弦有力,上方加元胡10g。郁金10g以疏肝止痛;便秘和腹泻交替发作,则上方加槟榔10g、沉香6g以疏导积滞;如腹胀腹痛者,上方加枳实10g,厚朴69以行气消胀;嗳气呕恶为肝气犯胃,胃气上逆,则上方加旋复花10g、丁香10
以降逆止呕;如脾虚较重,腹泻次数增多,则上方加党参15g、升麻10g以升补脾气;
  5.2瘀阻肠络:治法:化瘀通络、止痛止血。
  方药:少腹逐瘀汤加减。少腹逐瘀汤重在化瘀通络、和营止血。方中蒲黄、五灵脂、当归、川芎配合为方之主要组分,活血化瘀,养血生新;香附、台乌、枳壳、元胡、制乳没行气活血定痛;肉桂、干姜、小茴香温经散寒行瘀,肠络瘀血得散则泄泻、腹痛自止。如气血瘀滞,化为脓血,大便挟有赤白粘冻,可合白头翁汤同用,以清热凉血;兼食滞加槟榔10g、山楂10g以消食导滞;如挟有瘀阻者,以滞下粘液为主,本方合桂枝五苓散同用,以温化痰湿;如大便暗红色较多,上方加三七粉3g(冲服),大黄炭10g以凉血止血;如气虚明显,见神疲、乏力、肢倦者,加党参10g,白术10g,以益气行血。
  4.病案举例:
  赵某,男,47岁,干部。于2012年8月就诊。患者自诉患病已有三年,现在主要症状为:午后感觉头晕身倦,心悸胸闷,腹胀纳差,每日腹泻达5-6次,食谷不化,脘腹部隐痛喜按,神疲倦怠,面色萎黄,时而自汗,舌质淡苔白,脉弦细无力。西医经胃肠钡餐、电子肠镜检查后,诊断为溃疡性结肠炎。乔振纲教授用自拟六味止泻散给予患者口服。处方:海螵蛸150g、吴茱萸20g、黄连50g、补骨脂100g、白芨150g、炒蒲黄80g、石榴皮80g、乌梅肉100g、炒山药150g。上面九味药共为细末。每次服5g。服药20多天之后,患者复诊,诉腹泻次数已经减少至每日2-3次,食纳见增,消化好转,体重略有增加,余症亦减,脉象缓而有力。此乃脾胃运化功能逐渐恢复之兆。嘱其继服前药,三个月后,终获痊愈。此例患者为胃肠道功能运化失调,故表现为腹泻以及完谷不化。水谷精微不能化生营卫气血,故现头晕身倦,心悸胸闷等,面色萎黄、自汗、脉弦细无力是气血不足所发。治疗此证当补脾胃之阳,涩肠止泻。只有精微得化,气血充足,营卫循行方能流利。次方重用山药、海螵蛸、乌梅肉,意在补脾胃之气。海螵蛸、白芨、蒲黄、酸涩收敛,生肌祛腐;石榴皮酸涩温,涩肠止泻,减少肠道蠕动频率。六药共用,故而病虽日久,然收效甚速。

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