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臌胀(肝硬化肝腹水)案

字体【    发布时间:2019-03-26    文章来源:乔振纲名医工作室
 

  张鬃,男,60岁,孟津县农民,2005年4月1日初诊。患者患慢性乙肝30多年,发现肝硬化10多年,3月前出现肝腹水,先后住县、市级综合医院,经保肝、抽腹水、利尿等措施治疗两月余,腹水一度消退,出院后不久又复发,特转求中医诊治。刻诊:乏力、神疲,纳呆、腹胀,小便较少,大便不爽;面颊消廋,色黎黑而无光泽,皮肤及巩膜发黄;舌质紫暗,舌苔白厚腻;胸前可见多个蜘蛛痣,腹部膨隆,触之质软,有震水波动感,脉沉弱而滞。B超检查提示:门静脉宽13MM,脾厚4.3CM;肝功:ALT102,AST98,TBIL32.6,白蛋白/球胆白0.8;乙肝五项指标显示:第一、三、五项阳性。其基本病机为本虚标实。本虚,主要责之于气虚和脾虚;标实主要体现在肝气郁滞、湿热内蕴和水湿潴留。治宜益气健脾,疏肝活瘀,清热化湿,利水逐饮。处方:生黄芪45克、茵陈15克、白术25克、猪苓30克、车前子30克、泽泻30克、云苓30克、大腹皮13克、郁金9克,柴胡9克、丹皮9克、赤芍25克、鳖甲30克(粉碎先煎)、三七粉7克(冲服)、白花蛇草15克、金钱草30克、白茅根30克。
  4月14日诊:连服上方10余剂,尿量明显增多,腹水明显消褪,黄疸亦失,现仍乏力、纳呆。再治仍以益气健脾,软肝活瘀,化湿利水为主,兼以调和脾胃:生黄芪30克、太子参10克、白术25克、云苓30克、猪苓30克、泽泻30克、车前子30克、鳖甲20克、郁金9克、山药15克、杞果9克、三七粉7克(冲服)、佛手9克、大腹皮13克、广木香9克、砂仁9克、焦三仙各13克、内金13克、柴胡9克、赤芍25克、金钱草15克。
  7月13日:上方出入,间断服药四十余剂,腹水完全消褪,食欲增强,食量增多,精神明显转佳,已能下地从事较轻劳动。肝功复查:ALT46,AST38,TBIL18.5,DBIL9.6,IBIL6.4,AKP113,CGT57;五项指标检测:第一、四、五阳性。止此,病已临床治愈,为巩固疗效,遂拟下方,嘱其连服20剂:生黄芪15克、太子参13克、柴胡9克、白术15克、云苓30克、猪苓30克、车前子15克、郁金9克、鳖甲25克(打碎先煎)、杞果13克、山药15克、焦三仙各13克、广木香9克(后下)、砂仁9克(后下)、赤芍15克、三七粉6(冲服)克,白花蛇草30克。
  追访三月,一切正常。
  :肝硬化腹水,属中医之臌证,病情重笃,危及生命,治之不易。据父经验,臌证基本病机,多为本虚标实。本案脉证合参,其本虚,责之气虚和脾虚;标实表现为:肝气郁滞,湿热内蕴,水湿潴留。其治,应首重益气,气是机体抵抗力和生命力的体现和保证,是脏腑功能的动力,气可推动血、津及水液的运行,所以重用黄芪达45克,突出君药,强调补气。在补气的前提下,始终注重健脾,兼以固肾,盖脾为气血生化之源,主中焦气化,职司运化水湿;肾司前后二阴,掌控水液排泄。如是,正气充足,脏腑功能强健,脾运有力,肾气充盈,气血畅行,津可化气,水液代谢复常,这就从病机上解除了水湿潴留的根本原因。在治本的同时,用柴胡、郁金、佛手、木香等疏肝理气;重用鳖甲,配赤芍、三七等活瘀软肝;用猪苓、泽泻、云苓、车前子等渗利水湿;间或加砂仁、焦三仙、内金等顾护胃气,这般用药,均针对诸多标证,乃治标之举。综观全程用药,立足治本,强调治本,而又兼顾治标,善于治标。治本的药物,要突出重点,抓住关键,选药宜精,用量宜足,应贯穿始终;治标的药物,要针对性强,性宜平和,勿大苦大寒,大辛大热,勿过猛过峻,勿大起大落。总之,应立足于稳,从长计议,缓中求效,不可急于求成,孟浪从事。

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